作者：1 江劍英，1 章，1 葛丹峰，2 導師：於景茂。
1. 浙江省杭州市阜陽區中醫院 2.浙江省中醫院.
編輯 **由錢秀華校對。
俞敬茂教授是中國中醫藥學會兒科分會副會長、浙江省中醫藥學會常務理事、碩士生導師。 在對小兒哮喘的研究中，俞石指出，風邪、痰氣阻、體弱、血瘀的相互作用是哮喘逆轉的病理基礎。 筆者有幸與老師一起練習，現將餘石**哮喘的經歷總結如下。
1 **發病機制
支氣管哮喘在中醫中屬於“哮喘”和“哮喘症候群”的範疇。 俞石指出，風邪是哮喘發作的關鍵**。 風是六賣之首“，是”萬病之長“，包括外風邪吸入（如花粉、屋塵、蟎蟲及各種異味等）; 飲食過敏，造成脾臟健康喪失，助濕痰，阻塞氣道，化火為風; 心情不好，肝氣停滯，化火。 痰是夢的根源，是哮喘發作的主要病理產物。 在緩解期，它強健脾腎，培養原生黃金，調節內臟功能，治療看不見的痰。 兒童肺、脾、腎不足，凝血液為痰，痰在肺內，痰阻塞氣道，若有外因，痰隨氣上公升，氣被痰堵住，互相爭鬥，使氣道炎症和氣道高反應加重，哮喘發作。
正如《時方妙用：喘息證據》的雲霧“哮喘病，寒邪在肺中，痰凝在肺膜中，內外對應，當遇到風、寒、夏、溼、幹、火、六氣、酒、食之傷， 憤怒和憤怒，勞動和室內勞動。 痰阻塞氣停滯，不能正常促進血液流動而使肺淤滯，血流受阻，時間長了就會淤滯，痰淤滯交織，使喘息痰加重，也是哮喘的一種反作用。 比如在《玉機衛一》中，“人血氣通俗，氣不斷續續，才有停滯，體液凝結，抑鬱成熱，痰生。 缺乏是哮喘的根源，主要表現為肺、脾、腎的虛脫。 其中，如果腎氣不足，肺脾會失去腎陽的溫氣，導致肺氣虛而無法驅散體液，脾虛不能輸送水谷的細微之處，使水液積聚而變成痰液; 同時，腎是“水源”，陰虛就是痰，陽虛就是痰。 肺、脾、腎虛能產生較多的痰濁，也更容易受到風邪的侵襲。
基於以上認識，俞師傅指出，本病的發病機制是肺、脾、腎虛、痰飲、痰淤是本病發生的主要內在因素。
2 辯證論證
2.1 急性發作階段：
1）發熱性哮喘。症狀包括喘息和腫脹，喉嚨裡有痰，如咆哮，咳嗽，痰發黃粘稠，口苦幹，舌頭發紅，發黃油膩，脈搏滑溜。 建議清熱健肺，化痰，緩解哮喘。 馬行石幹堂用以下方法加減：麻黃加蜂蜜艾灸4克，杏仁6克，甘草3克，生石膏15克，蟬3克，地龍10克，黃芩6克，刺槐6克，白芥子6克，丹參9克。 方中麻黃軒肺哮喘，用蜂蜜艾灸麻黃是取其發散弱而哮喘力強，生石膏發火，清肺熱，兩種藥均配，均能促肺肺熱; 杏仁能緩解哮喘，化痰止咳，與麻黃相容，幫助肺促抑; 黃芩清除肺熱; 蟬蛻肺固表面，散風痰; 地龍清肺熱，活血通氣，與蟬相容，加強祛風祛瘀作用，從而祛除哮喘根源; 現代藥理學研究也證實，麻黃、地龍具有擴張支氣管平滑肌、改善氣道通氣的作用，黃芩等中藥具有抗感染、減少呼吸道分泌物的作用。 丹參通過活氣活血的方法，祛瘀風，痙攣，達到滋養養氣、活血的效果。 研究證實，中藥可降低支氣管哮喘患兒血液中ET-1、NO和CEC的水平，減少肺血管內皮細胞的損傷，降低復發的可能性。 金合歡祛頑固痰降肺氣，喝白芥子祛痰。 著名醫生傅再喜說，“喘息發作，都是由頑固的痰堵塞引起的，可用麻黃、細穿刺等上行肺口，痰液呈凝膠狀，不易咳出，可與刺槐、白芥子等一起服用，如果只用一般的痰和哮喘藥如蘇子、紫菀、半夏、 等等，就像抓靴子一樣，沒用。
甘草清熱解毒，祛痰止咳，活氣中和，調和各種藥物。 對於有熱和體重的人，加入15克魚腥草和10克一枝黃花，以清除風和熱量; 對於嚴重哮喘和咳嗽者，新增8克芋仁和6克油炸蘿蔔硫素種子，以緩解痰、腹瀉和哮喘; 便秘者，加柑橘6克、大黃3克、沉香6克，減少內翻，減少腸胃; 黃痰且用量較多者，加整瓜9克、冬瓜籽9克、金陽脈6克，清肺解熱，潤燥溶痰; 有痰熱者，加天花花粉 6克，南沙神6克，北沙神6克，北沙神6克。痰濃，不易咳出者，加傣蛤粉10克，脆母9克，清熱溶痰，擴胸膈膈; 對於鼻塞和黃濁者，加入6 g當歸和6 g火香，以緩解渾濁。
2）感冒性哮喘。症狀包括鼻塞和流鼻涕、呼吸急促、咳嗽、喉嚨有痰聲、痰吐白、寒冷、口渴、舌色蒼白、蒼白滑溜、脈搏緊繃。 治療為驅風驅寒，暖肺飲（痰）。 用以下成分加減小青龍湯：麻黃5克、肉桂枝5克、細香料3克、姜幹3克、白芥菜籽6克、炸蘿蔔硫素10克、炸地龍6克、殭屍蠶3克、整蠍2克、當歸9克、 3克甘草。方中桂枝暖經脈脈，驅風散寒; 細刺性溫冷痰，建議通過肺部; 乾薑在溫暖中驅散寒冷，回歸陽清脈，暖肺飲用; 盛夏時節，乾燥潮濕，化痰、祛痰、消結; 炒蘿蔔硫素種子化痰，緩解哮喘; 炒地龍、喪屍蠶、整條蠍子，祛風祛痰，促進肺迴圈; 當歸滋血，活血。
現代藥理學證實，小青龍湯劑具有以下療效：止咳、消炎、鎮咳祛痰，增加肺部毛細血管血流量; 緩解由組胺和乙醯膽鹼引起的氣道痙攣。 對於有明顯鼻塞和流鼻涕的人，新增蒼子、信義、當歸、薄荷，以加強風和抗敏感，消除阻塞鼻道的力量; 胸悶憋氣、苔蘚蒼白、濃膩者，加香青、青蔥白祛鬱，清陽散結，祛痰寬胸; 如果肚腩痞子少，苔蘚白油膩，加蒼朮和玉蘭樹皮乾燥潤痰; 有明顯氣虛者，加黃芪膜、黨參，益氣補虛; 有嚴重喘息和咳嗽的人應新增100份和地衣種子，以減少呼吸和緩解哮喘。 3）冷熱症狀。症狀包括喘息、咳嗽無明顯規律、痰或白痰或發黃、寒戰、發熱、口渴和飲水、大便乾燥、頭痛和刺激、舌頭發紅、白色苔蘚薄、脈搏滑溜。建議緩解表面並清除內部，緩解咳嗽和哮喘。 加減大慶龍湯：麻黃5克、肉桂枝5克、甘草3克、杏仁9克、生石膏15克、生薑6克、地龍6克、黃芩9克、桑白皮10克、姚李子子6克、芽幹3克、 6克當歸。劉慶芳的研究認為，大慶隆湯劑具有解熱、抗菌、改善巨噬細胞吞噬功能的作用，對哮喘外冷內熱症候群取得了良好的臨床效果。 痰多者加半夏、陳皮、蘇子，減少氣泡，止痰、咳嗽、哮喘; 痰熱者加入蛤蜊粉和竹瀝青清痰，清熱。
2.2 緩解期：俞老認為，緩解期哮喘發作會停止，但仍會出現不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等痰症狀，肺、脾、腎器官無力突出。 從病理因素來看，冷痰易傷脾腎陽，痰熱易耗肺腎陰，故腎虛為主。 從內臟關係的角度來看，既然腎內的精氣是人體生命活動的基礎，而五臟六腑的陰陽都根植於腎臟，長期患病就會傷害腎臟。 “肺是氣的主人，腎是氣的根源，肺是主氣，腎是主氣，陰陽相交，氣是和”。因此，**在哮喘緩解期應以補腎為主。 俞老子抗哮喘湯：黃芪15克，北沙神5克，山茱萸5克，補骨脂素5克，半夏5克，基底5克，馬蹄花5克，南星5克，茯苓椰子9克，蟬蛻3克，當歸6克， 10克牡蠣。部分陰虛者，加五味子6克、蒼耳5克、地黃10克，補血養陰，補瘦骨髓; 部分陽虛者，加淫羊藿5克、肉蓯蓉5克、補骨脂素5克，滋養腎陽、精血; 對於夜尿症較多者，加入益智任5克和芸芥籽5克，暖腎助陽; 食慾不振者，加神曲5克、焦山楂5克，健脾消除食慾，活血消瘀; 大便稀溏者，加山藥15克，生薑3克健脾腎，溫熱止瀉; 易感冒者應給予風風3克。
同時，根據不同的肺脾虛，加中藥強肺健脾。 動物實驗表明，補肺和脾可以部分恢復Th1和Th2細胞之間的平衡，降低嗜酸性粒細胞水平，減輕哮喘大鼠的炎症。 陳飛飛等也證實，補肺健脾能減少小氣道炎症，減少氣道重塑，減少哮喘**，長期緩解哮喘患兒的症狀。
3 **經驗
3.1、始終貫徹血液迴圈和血瘀去除的方法：唐榮川的《血證論》雲霧“裡面有血瘀，氣道堵塞，不容上下浮喘”。 朱丹熙的《牽連草：論蒲俊義的哮喘治療》雲“如果沒有血瘀，為什麼氣道如此堵塞，以至於咳嗽倒倒，不能躺下”。 俞老認為，孩子哮喘逆轉，導致肺氣虛弱，而肺與脾腎關係密切，長期缺肺，孩子偷了媽氣，脾也虛了，肺脾氣虛可導致腎氣無力，形成肺， 脾、腎臟缺氣，在哮喘發作和緩解期，表現為氣虛血瘀、氣淤血、痰血瘀、食物積血瘀等不同階段的症狀。因此，活血化瘀的方法應貫穿兒童哮喘的各個階段，使氣滯、血瘀溶解、痰瘀散去，消除食物堆積，治好哮喘。 常選川雄、當歸，化瘀的同時，呵護正氣;對於熱的人，選擇苦澀微涼的丹參和銀杏葉，既能活血化瘀，又能清涼血清熱; 對於呼吸急促的人，要好好利用龍、殭屍蠶等活血解痙藥物。
3.2、祛風痰，善用蟲藥尋風痙攣哮喘的乙個重要特點是來得快去得快，這符合中醫“風”的特徵。 病倒，病變從經絡、氣血進入經絡。 長期患病會導致靜脈停滯、血瘀和痰溼、經道停滯。 因此，俞老強調，哮喘第一要注意祛風痰，常用半夏、天南花、橘皮、羚子、全瓜根、茯苓、玉蘭等，祛風痙攣、乾濕痰，在鑑證治療的基礎上加用蟲藥， 以取其肝經，平肝木，入經尋風，宣告肺消風解痙的目的。痰多用龍喪蠶者，特別擅長使用喪屍蠶，因為祛風開麻痰化痰效果好。 那些虛弱和寒冷的人使用蛤蜊; 真正的熱量是蛻皮的蟬。 研究證實，蟬蛻在解驚厥、解熱、免疫抑制和抗過敏方面具有良好的藥理作用，特別是止咳、痰、緩解哮喘、緩解支氣管平滑肌等作用。 驚厥性抽搐與整個蠍子一起使用。 不過，俞老強調，昆蟲藥不能白用或過度使用。 哮喘緩解後應適當減少劑量。 比如葉天詩云：雖然治療要在發病的時候，但要給病兒養。常用藥物：殭屍蠶3 6克，蟬3 10克，整蠍2 5克，地龍5 15克，蛤蜊1 3克。 調製時，不宜使用湯劑，劑量應從小劑量開始。
3.3、預防中的預防，預防與治療相結合在哮喘緩解期，按照中醫“冬病夏治”和“冬病防寒”的“預防治療”理論，利用狗季和三九季的艾灸貼來調節肺、脾、腎器官和氣、血、陰、陽功能，共同起到預防和治療哮喘的目的。
4 案例
患者，男性，7歲，於2016年3月24日首次就診。 患兒5天前勞累後咳嗽、勞累後感冒，症狀為咳嗽嗆、胸悶腰脹、痰、痰、咽痰、痰黃白、黏液、出汗、胃不好、喜歡感冒、大便乾燥。 舌頭是紅色的，地衣是薄的黃色的，靜脈是滑溜的。檢查時，咽部發紅，雙肺呼吸音粗大，可聞到痰音。 血常規及生化均無明顯異常，胸部X線檢查顯示雙肺斑紋增厚。 既往有 2 年“哮喘”病史。 西醫診斷：支氣管哮喘急性加重。 中醫診斷：發熱性哮喘、痰熱肺症候群。 建議清熱健肺，化痰，緩解哮喘。 用以下成分加減馬行石甘棠：麻黃加蜂蜜艾灸4克，杏仁6克，甘草3克，生石膏15克，蟬3克，地龍10克，黃芩6克，浙江脆皮6克，茱萸6克，刺槐6克， 6克白芥菜籽和9克丹參。每日1劑，早晚各服。 再拿猴棗粉15 g，每日 2 次，與中藥同用。 7劑後，咳嗽減輕，喉嚨痰減少，仰臥位胸悶明顯緩解。 舌頭微紅，細，脈搏光滑。 服用7劑後，所有症狀均消失。 第三診斷患兒偶有咳嗽、咳痰、無喘息、無胸悶、乏力、熱易激惹、盜汗等症狀。 舌頭呈紅色，苔蘚較少，並有許多脈搏。 去掉地龍、黃芩、刺槐、猴棗粉，加入黃芪15克、山茱萸肉9克、熟地黃根10克、益智仁6克、茯苓椰子9克。 2週後，患兒無咳嗽、喘息等不適，大便正常。 到目前為止，還沒有哮喘發作。
壓：孩子外感，引發痰，痰阻塞氣道，痰熱拉傷肺部，導致胸悶和痰音。 容易停留在瘀滯狀態，導致痰液和瘀滯相互形成。 舌頭是紅色的，苔蘚是薄而黃色的，脈衝數是滑的。 因此，麻黃用於促進肺和哮喘; 生石膏放火，清肺熱; 杏仁可促進肺咳嗽、祛痰和哮喘; 蟬清肺咽，散風痰; 地龍清肺熱，活血化瘀，緩解痙攣和哮喘; 黃芩清除肺熱; Radix Radix 和 Fritillary Pearlitalia 清熱溶痰; Salvia miltiorrhiza 驅散瘀滯和風，緩解痙攣; 刺槐祛痰，降肺氣; 喝白芥菜籽除痰; 甘草止痰止咳，活氣中和，調和各種藥物。 此外，還配有猴棗粉，加強清熱化痰的效果。 在第三次診斷中，患兒的肺、脾、腎都不足，因此支援健康氣，提高患兒的抗病能力。 該處方針對患者的發病機制，因此孩子在急性發作和緩解期都有效。
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i 版權宣告：本文摘自《中國中醫藥急症》2018年第1期第162-164頁。 版權歸相關權利人所有，如有不當使用，請立即聯絡我們刪除。 丨 注意：本文內容僅供中醫藥知識普及，僅供參考，不作為處方，不構成任何建議、推薦或指導。 如有必要，請在醫生的指導下辯證使用。
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